Wetenschappelijke achtergrond

Stap- en oefentherapie - primaire behandeling
De primaire en meest effectieve behandeling voor claudicatio intermittens is staptherapie. In een Cochrane review door Watson et al. (2008) werd na stap- en oefentherapie een toename in stapafstand gevonden van 50-200% vergeleken met een placebo. Stap- en oefentherapie heeft ook een gunstig effect op de cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus. Stap- en oefentherapie is dan ook opgenomen in diverse Belgische en internationale richtlijnen. Voor kinesitherapeuten geldt de KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (2014, voorheen KNGF-richtlijn claudicatio intermittens 2003).

 

Werken volgens de richtlijn
In de praktijk blijkt dat de implementatie van een richtlijn niet vanzelf gaat. Zo werden in 2013 nog steeds massages en trilplaatbehandelingen onder de noemer 'behandeling' voor claudicatio intermittens aangeboden. Stap- en oefentherapie is de basis en dient onder de supervisie van een hiertoe opgeleid kinesitherapeut te gebeuren. In 2006 lieten Bendermacher et al. zien dat gesuperviseerde staptherapie (GST) ten opzichte van niet-gesuperviseerde staptherapie al na 3 maanden een toename van 150 meter in de maximale loopafstand geeft. In de recent gepubliceerde update van Fokkenrood et al. (2013) steeg deze afstand naar 180 meter en bleek dit effect constant te zijn voor minimaal 1 jaar. In de thuisomgeving van de patiënt heeft GST een even groot effect op de stapafstand vergeleken met GST in een ziekenhuis omgeving. GST in de thuisomgeving van de patiënt geeft daarbij een (theoretisch) hogere therapietrouw en lagere (vervoer)kosten voor de patiënt.

 

Belang van supervisie
Het belang van supervisie bij stap- en oefentherapie werd voor het eerst onderzocht in een multicenter gerandomiseerde trial (de EXITPAD-trial). Een significant verschil ten gunste van GST vergeleken met een mondeling stapadvies werd gevonden voor zowel stapafstand als kwaliteit van leven. Gezien de studieopzet kan aan deze resultaten het een na hoogste 'level of evidence' (level Ib) worden toegekend, waardoor met deze publicatie duidelijk is geworden dat GST programma's (ook internationaal) beschikbaar moeten komen. In vergelijking met invasieve behandelingen ('dotter' / stents / bypass chirurgie) blijkt GST minstens vergelijkbare resultaten te bieden voor wat betreft zowel stapafstand als kwaliteit van leven.

 

Kosteneffectiviteit
Spronk et al. (2008) onderzochten de kosteneffectiviteit van GST versus endovasculaire revascularisatie bij patiënten met claudicatio intermittens. Een jaar na de start van de behandeling is tussen beide groepen patiënten geen significant verschil te vinden in stapafstand en kwaliteit van leven. De endovasculaire behandeling daarentegen kost aanzienlijk meer per patiënt dan GST. Later kwamen Fokkenrood et al. (2014) tot de conclusie dat inbedding van het stepped care model (eerst staptherapie, bij uitblijven resultaat pas overgaan tot een invasief traject), kan leiden tot een besparing van 33 miljoen euro op jaarbasis in de Nederlandse gezondheidszorg.